Sono stati pubblicati sulla rivista Blood i dati sulla sicurezza a lungo termine e sull’efficacia derivanti dall’analisi di 18 bambini con ADA-SCID trattati tra il 2000 e il 2010 con la terapia genica con cellule staminali ematopoietiche all’Istituto San Raffaele Telethon per la terapia genica (SR-Tiget). Lo studio è stato condotto da GSK, Fondazione Telethon e Ospedale San Raffaele nell’ambito di un’alleanza strategica avviata nel 2010. I bambini con ADA-SCID, malattia ereditaria causata dall’alterazione di un gene, non sviluppano un sistema immunitario sano e questa condizione spesso si rivela fatale per i piccoli nel primo anno di vita.
I risultati sulla sopravvivenza
La pubblicazione riporta la sopravvivenza nel lungo periodo in 18 pazienti trattati con la terapia genica sperimentale (trasferimento di cellule CD34+ autologhe modificate per esprimere ADA – ora conosciuto come Strimvelis™). L’obiettivo primario dell’analisi di efficacia è stata la sopravvivenza. Tutti i 18 pazienti sono vivi dopo un follow-up medio di 6.9 anni (intervallo da 2.3 a 13.4 anni) al termine del monitoraggio fissato all’8 maggio 2014. È stato osservato che il sistema immunitario dei pazienti trattati si è ricostituito entro 6 mesi dal trattamento e si è mantenuto nel tempo, così come la presenza di cellule contenenti la versione sana del gene ADA.
Oltre alla sopravvivenza generale, sono stati valutati anche la sopravvivenza senza interventi terapeutici e i tassi di infezioni. Per sopravvivenza senza interventi terapeutici si intende la sopravvivenza senza un ulteriore trapianto di cellule staminali dopo terapia genica (GT) o senza terapia di sostituzione enzimatica continua (ERT) per più di tre mesi. Quindici dei 18 pazienti (83%) non hanno avuto bisogno di interventi di questo tipo. Tre soggetti hanno richiesto la reintroduzione della ERT dopo il trattamento di terapia genica (GT), e due di questi hanno ricevuto un trapianto di midollo convenzionale (BMT) quando sono nati fratelli con compatibilità per il sistema HLA.
Il numero assoluto di infezioni severe osservate dopo terapia genica (GT) è risultato ridotto rispetto al periodo di pre-trattamento (da 1,17 infezione severe per paziente per anno di osservazione a 0,26 infezioni severe per paziente l’anno fino a tre anni dopo la terapia genica (GT), con un crollo a 0,07 infezioni severe per paziente l’anno da 4 a 8 anni dopo la terapia genica). Globalmente, per la maggior parte dei pazienti, i tassi di infezione si sono ridotti per tutto il periodo di osservazione in parallelo con la ricostituzione del sistema immunitario. Al momento dell’analisi, 12 pazienti su 14 (86%) monitorati stavano frequentando l’asilo o la scuola come previsto per la loro età.
Le opzioni terapeutiche per il trattamento dell’ADA-SCID
Per i bambini con ADA-SCID che non hanno un donatore di midollo compatibile, le opzioni terapeutiche comprendono la terapia di sostituzione enzimatica continua o il trapianto di midollo da donatore non o parzialmente compatibile. I trapianti da donatori di questo tipo possono causare in alcuni pazienti reazione del trapianto contro l’ospite (GvHD) e altre complicazioni che possono risultare fatali. Strimvelis si basa su un’unica somministrazione di cellule staminali con il gene corretto, che vengono prese dal midollo osseo dello stesso malato per cui non c’è rischio di reazione del trapianto contro l’ospite (GVHD).
Lo studio pubblicato su Blood è stato coordinato dal prof. Alessandro Aiuti, principal investigator, coordinatore dell’area clinica del SR-Tiget e Direttore dell’Unità Immunoematologia pediatrica del San Raffaele. Primi autori sono Maria Pia Cicalese e Francesca Ferrua che hanno seguito i piccoli pazienti nel loro percorso terapeutico e di follow up a termine, grazie anche alla grande disponibilità delle famiglie a partecipare allo studio.
Il successo di questo lavoro è stato reso possibile dagli sforzi di numerosi clinici e ricercatori che si sono impegnati per diversi anni, tra cui la prof. ssa Maria Grazia Roncarolo, che diede vita all’ Unità di Ricerca Clinica Pediatrica del SR-Tiget, e il prof. Fabio Ciceri, Primario di Oncoematologia e Trapianto di Midollo Osseo dell’Ospedale San Raffaele.
Informazioni relative alla sicurezza
Quanto emerso dallo studio in termini di sicurezza è in linea con le attese per i bambini con ADA-SCID sottoposti a trattamento con chemioterapia a bassi dosaggi e nei quali c’è stata guarigione del sistema immunitario. Eventi avversi sono stati osservati in tutti i 18 pazienti: i più frequenti sono stati le classiche infezioni pediatriche, la gastroenterite e la rinite. Dei 39 eventi avversi osservati dopo terapia genica, il 62 per cento sono state infezioni, per esempio dovute al catetere venoso centrale impiegato durante il trattamento. Cinque pazienti hanno avuto eventi avversi seri per questa causa: in due casi si è trattato di gastroenteriti e in tre casi di polmoniti. In un certo numero di pazienti sono state osservate alterazioni neurologiche, del sistema nervoso centrale o problemi all’udito che sono proseguite dopo la terapia genica. Non sono stati osservati ad oggi casi di leucemia.
La popolazione in studio e le analisi effettuate
I risultati sono raccolti in un dataset integrato relativo a 18 soggetti arruolati in due studi pilota (3 pazienti) e uno studio definitivo (12 pazienti) che hanno portato ad un follow up a lungo termine e a un programma di uso compassionevole (3 pazienti). I pazienti con ADA-SCID sono stati considerati eleggibili al trattamento se non disponevano di un donatore di midollo compatibile per il sistema HLA (human leukocyte antigen) e dopo aver ricevuto almeno sei mesi di trattamento con terapia sostitutiva (ERT) ma senza risposta positiva al trattamento o se la stessa terapia non rappresentava un’opzione terapeutica a lungo termine. I pazienti, 11 maschi e 7 femmine, giungevano venivano da diversi Paesi e con diverse caratteristiche etniche. L’età mediana del trattamento è stata inferiore ai due anni (1,7 anni, con un intervallo da 5 mesi a 6 anni). Nella fase precedente il trattamento le cellule staminali prelevate allo stesso paziente sono state replicate in coltura e mantenute a basse temperature a scopo precauzionale, nel caso di scarso attecchimento o problemi tecnici nell’ambito della terapia genica. Poiché si stima che l’ADA-SCID interessi circa 15 pazienti in Europa ogni anno e sia una patologia potenzialmente mortale, tutti gli studi con analisi dei dati non sono randomizzati e vengono condotti un un braccio unico e in aperto.
Dopo il trattamento, la ricostituzione del sistema immunitario è stata misurata impiegando diversi test, tra cui la normalizzazione della sottopopolazione delle cellule T, l’attività dell’enzima ADA presente nel sangue dei bambini, la funzione delle cellule T, la risposta alla vaccinazione e il calo dell’impiego di immunoglobuline per via endovenosa (IVlg).
Il processo di trattamento
Il midollo osseo del paziente viene prelevato in anestesia generale, quindi si impiega un vettore per inserire la versione normale del gene ADA all’interno delle cellule (il processo viene definito trasduzione). Le cellule con il gene corretto sono poi reintrodotte nel paziente attraverso un’infusione endovenosa, dopo la quale alcune delle cellule ritornano al midollo osseo. Al fine di migliorare l’attecchimento delle cellule con il gene modificato nel midollo osseo del paziente i malati vengono anche pretrattati con il chemioterapico Busulfano a basso dosaggio.
Lo sviluppo di Strimvelis
Lo studio decisivo su Strimvelis nasce da un trial che ha preso il via al SR-Tiget nel 2002, sostenuto dalla Fondazione Telethon. Tutti i pazienti sono stati trattati all’Ospedale San Raffaele di Milano e tutti i prodotti medicinali sono stati messi a punto da MolMed S.p.A. GSK ha sostenuto finanziariamente la ricerca dall’aprile 2012 in avanti e renderà noti i risultati degli studi che sono ancora in corso.
I risultati dello studio, compresa la lista completa dei ricercatori coinvolti, sono disponibili su Blood journal.
La collaborazione GSK / Telethon / OSR
La terapia genica per il trattamento dell’ADA-SCID è stata originariamente sviluppata a Milano presso l’Istituto San Raffaele Telethon per la Terapia Genica (SR-Tiget). Per trasformare i risultati della ricerca in terapie per i pazienti era necessario affiancare alle competenze della ricerca le capacità di sviluppo dell’industria farmaceutica e la partnership Telethon-GSK, iniziata nel 2004, è diventata nel 2010 un’alleanza strategica tra Fondazione Telethon, Ospedale San Raffaele e GSK stessa per combattere 7 malattie genetiche rare, iniziando proprio dall’ADA-SCID. Nell’ambito della collaborazione GSK, operando con la società biotecnologica Molmed S.p.A, ha applicato le proprie conoscenze nello sviluppo di terapie per ottimizzare, standardizzare e trasformare un processo produttivo, prima idoneo ai soli studi clinici, in uno con le caratteristiche adeguate per la fornitura a tutti i pazienti.
